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RACCOLTA DATI DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI PER PAZIENTI MINORI O TUTELATI E AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO SANITARIO

Il sottoscritto

Avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 46 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere richiamate Dall’art. 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA DI ESSERE

Genitore del minore e di esercitare la potestà genitorialeGENITORE UNICO in quantoTERZO AVENTE DIRITTO in forza di
[group-name]Ragazza MadreVedovo/aUnico genitore che ha riconosciuto il minore[/group-name]